Autorisation parentale pour la plongée jeune

Le ou les personnes désignée(s) ci-après détentrice(s) de l'autorité parentale :

Je soussigné.e (nom, prénom, adresse) :

Nom *

Prénom *

Né(e) le *

Fomation souhaitée

* les champs avec une étoile sont obligatoires